Bula do Triancinolona Acetonida + Sulfato de Neomicina + Gramicidina + Nistatina produzido pelo laboratorio Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
TRIANCINOLONA ACETONIDA +
SULFATO DE NEOMICINA +
GRAMICIDINA + NISTATINA
Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A.
Pomada dermatológica
1,0mg/g + 2,5mg/g + 0,25mg/g + 100.000UI/g
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 1
I - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
TRIANCINOLONA ACETONIDA + SULFATO DE NEOMICINA + GRAMICIDINA + NISTATINA
Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999
APRESENTAÇÃO
triancinolona acetonida + sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina pomada: Embalagem contendo 1
bisnaga com 30 g.
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: TÓPICA
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
Cada grama da pomada contém:
triancinolona acetonida........................................................................................................... 1,0mg
sulfato de neomicina........................................................... equivalente a 2,5mg de neomicina base
gramicidina........................................................................................................................... 0,25mg
nistatina.......................................................................................................................... 100.000U.I.
excipientes q.s.p. .......................................................................................................................... 1g
(petrolato líquido e base de polietileno/petrolato).
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 2
II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
A associação triancinolona acetonida + sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina é indicada para o alívio
das manifestações inflamatórias e pruriginosas1
de dermatoses2
, com probabilidade de tornarem-se ou já
estarem infectadas.
1
CID L29 Prurido
2
CID L01.1 Impetiginização de outras dermatoses
2. RESULTADO DE EFICÁCIA
A combinação de antimicrobianos e glicocorticoides em terapia dermatológica tópica é a mais útil, efetiva e
importante medida terapêutica em muitas desordens inflamatórias da pele. O papel dos micro-organismos na
patogênese das reações alérgicas e tóxicas da pele, assim como a sensibilização auto autóloga (doenças
autoimunes) e substâncias estranhas (por exemplo, medicamentos), parecem bem estabelecidas. 3
Na terapia tópica anti-inflamatória de lesões de pele, os glicocorticoides têm se tornado os mais amplos
compostos utilizados. Uma grande proporção das preparações dermatológicas contém glicocorticoides, pois
estes compostos são inodoros e incolores, razoavelmente bem absorvidos e bem tolerados, mesmo em peles
inflamadas e introduzem uma extensiva e mais favorável – mesmo se apenas sintomática – ação numa
variedade de dermatoses. Efeitos não desejáveis dos glicocorticoides em terapia externa são apenas raramente
encontrados. 3
Corticosteroides tópicos possuem atividade anti-inflamatória, antipruriginosa e vasoconstritora. A associação
percutânea de corticosteroides tópicos é determinada por muitos fatores incluindo o veículo, a integridade da
barreira epidérmica e o uso de curativos oclusivos. Corticosteroides tópicos podem ser absorvidos pela pele
normal. Inflamação e ou outras doenças na pele podem aumentar a absorção percutânea. 4,5
Quando antimicrobianos e glicocorticoides são combinados em aplicações tópicas, 2 ações divergentes ocorrem
nas bactérias e leveduras. Os antimicrobianos inibem o metabolismo, crescimento e duplicação; os
glicocorticoides prejudicam os mecanismos de defesa antimicrobiana do organismo; além do mais,
glicocorticoides em baixas concentrações estimulam o metabolismo bacteriano, promovendo o crescimento e
duplicação.
Em alguns momentos, antimicrobianos e glicocorticoides têm os mesmos alvos: enzimas e estruturas ou função
da membrana. Nestas áreas-alvos, através de mecanismos competitivos, interações posteriores parecem
possíveis. Estas interações podem ser detectadas por estudos in vitro. 3
Nistatina e gramicidina agem ligando-se aos esteroides nas membranas celulares de espécies sensíveis
resultando numa mudança na permeabilidade da membrana e o consequente extravasamento dos componentes
intracelulares. Nistatina não mostra atividade contra bactérias, protozoários ou vírus. Gramicidina exerce sua
atividade antibacteriana contra muitos organismos na membrana celular.5,6
Neomicina exerce sua atividade antibacteriana contra um número de organismos gram-negativos inibindo a
síntese proteica. Não é ativa contra Pseudomonas aeruginosa e espécies de bactérias gram-negativas podem
desenvolver resistência. 5,7
A combinação entre a neomicina e a gramicidina é muito eficaz contra a maioria das bactérias gram-positivas e
gram-negativas, presentes em dermatoses. Eles são micro-organismos potencialmente sensíveis a este
medicamento.
Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, Serratia spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Haemophilus spp. e
Acinetobacter spp.
Gram-positivos: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis e
Nocardia asteroides, além de ser ativa contra micobactérias.
Leveduras e fungos: Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guilliermondi, C. pseudotropicalis, C.
krusei, Torulopsis glabrata, Tricophyton rubrum, T. mentagrophytes.
Dois importantes estudos avaliaram o uso de associações entre medicamentos no tratamento tópico de
dermatoses.
Zaias et al2
avaliaram 293 pacientes que apresentaram candidíase cutânea, em um estudo comparativo, paralelo,
duplo-cego. Setenta e seis pacientes receberam a associação nistatina/ triancinolona/ neomicina/ gramicidina
(NTNG), 99 pacientes receberam nistatina + triancinolona (NT), 49 pacientes receberam nistatina sozinha, 51
pacientes receberam triancinolona sozinha e 18 pacientes receberam placebo. A aplicação foi feita duas vezes
ao dia por, no máximo, 25 dias. Os pacientes graduaram os sintomas de acordo com os critérios: nenhum, leve,
moderado e severo. Os sintomas avaliados foram: prurido, queimação, dor, eritema, máculas, pápulas,
vesículas, bolhas, pústulas, descamação, edema, fissuras, erosão, ulceração, lesões satélites e pigmentação.
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 3
A candidíase foi classificada como leve em 19 pacientes (6%), moderadamente severa em 199 (68%) e severa
em 75 (26%). Dos 293 pacientes, 120 (41%) tinham isolados de bactérias piogênica (Staphylococcus
coagulase-positiva, Streptococcus pyogenes betahemolítico, Streptococcus sp, Streptococcus hemolítico e
Pseudomonas aeruginosa).
Os maiores efeitos benéficos (pacientes clinicamente curados mais os com melhoras visíveis) foram produzidos
pelas associações NTNG e NT; triancinolona e placebo produziram o mínimo de melhora. O grupo com NTNG
teve o mais precoce início de cura e tanto o grupo de NTNG e NT tiveram taxas de cura significativamente
maiores do que os grupos com triancinolona e placebo (p<0,05).
Quanto à mudança na classificação de severidade clínica do pré-tratamento para o final, os maiores graus de
melhora foram encontrados novamente nos grupos com NTNG e NT e triancinolona e placebo foram os
mesmos efeitos.
Oitenta e dois por cento dos pacientes com isolados bacterianos foram curados ou apresentaram melhora
significativa após tratamento com NTNG, comparado com 60% que apresentaram um grau significativo de
melhora após tratamento com NT. Pacientes no grupo do NTNG apresentaram uma rápida resposta ao
tratamento, que não foi observada em nenhum outro grupo de tratamento. A taxa de cura após uma semana de
tratamento foi significativamente maior (p<0,05) para os pacientes no grupo tratado com NTNG (39,3%) do
que naqueles do grupo tratados com NT (14,3%) ou no grupo da triancinolona (8,7%). Após duas semanas de
tratamento, 64,3% dos pacientes no grupo tratados com NTNG estavam curados, o que foi significativamente
maior do que as taxas de cura nos grupos tratados com nistatina, triancinolona e placebo.
Melhora na severidade clínica geral entre os pacientes com isolados bacterianos clinicamente significativos foi
maior e mais rápida entre os pacientes usando NTNG.
Dos 331 pacientes originalmente incluídos neste estudo, 9 não completaram o estudo e não puderam ser
incluídos na avaliação de reações adversas; 3 (1%) relataram reações adversas: 1 paciente tratado com NTNG
desenvolveu pápulas eritematosas severas e foi descontinuado do estudo; um paciente tratado com NT
desenvolveu erupção acneiforme e um paciente tratado com triancinolona apresentou queimação local após a
aplicação desta medicação.
Os autores concluíram que este estudo supriu a primeira evidência persuasiva da eficácia superior da
combinação de medicações sobre seus componentes em candidíase cutânea.
Marples et al avaliaram a utilização de uma combinação antifúngica tópica com antibacteriano tópica em
processos infecciosos com Staphylococcus aureus e Candida albicans e demonstraram que a falta de qualquer
um destes componentes reduz a eficácia do composto completo e o esteroide tópico diminui a lesão sem
interferir com a proliferação de bactérias.
Este medicamento contém um corticosteroide tópico sintético, o triancinolona acetonida; o antifúngico nistatina
e os antibióticos sulfato de neomicina e gramicidina
Propriedades farmacodinâmicas
Os corticosteroides tópicos têm em comum ação anti-inflamatória, antipruriginosa e vasoconstritora. O
mecanismo de ação dos corticosteroides não é claro. Vários métodos laboratoriais, incluindo ensaios
vasoconstritores são usados para comparar e prever potências e/ou eficácias clínicas dos corticosteroides
tópicos. Existem algumas evidências que sugerem a existência de uma reconhecida correlação entre a potência
vasoconstritora e a eficácia terapêutica no homem.
A nistatina age pela ligação aos esteroides na membrana celular de espécies sensíveis resultando na alteração
da permeabilidade da membrana e a subsequente perda de componentes intracelulares.
Em repetidas subculturas com níveis crescentes de nistatina, Candida albicans não desenvolveu resistência à
nistatina. Geralmente não se desenvolve resistência à nistatina durante a terapia.
A nistatina não exibe atividade contra bactérias, protozoários, ou vírus.
A neomicina exerce sua atividade bacteriana contra um número de organismos Gram-negativos pela inibição da
síntese de proteína. Não é ativa contra Pseudomonas aeruginosa e pode ocorrer o desenvolvimento de cepas
resistentes de bactérias Gram-negativas.
A gramicidina exerce sua atividade antibacteriana contra muitos organismos Gram-positivos pela alteração da
permeabilidade da membrana celular.
Propriedades farmacocinéticas
A extensão da absorção percutânea dos corticosteroides tópicos é determinada por vários fatores incluindo o
veículo, a integridade da barreira epidérmica e o uso de curativos oclusivos.
Os corticosteroides tópicos podem ser absorvidos pela pele normal intacta. Inflamações e/ou outros processos
na pele aumentam a absorção percutânea (ver 6. POSOLOGIA).
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 4
Uma vez absorvido através da pele, os corticosteroides tópicos são controlados através de etapas
farmacocinéticas semelhantes aos corticosteroides administrados sistemicamente. Os corticosteroides ligam-se
às proteínas plasmáticas em vários graus.
Os corticosteroides são metabolizados primariamente no fígado e então excretados via renal. Alguns dos
corticosteroides tópicos e seus metabólitos são também excretados na bile.
A nistatina e a gramicidina não são absorvidas pela pele ou membranas mucosas intactas.
A neomicina pode ser absorvida através da pele inflamada. Uma vez absorvida, é rapidamente eliminada de
forma inalterada através dos rins. Sua meia-vida é de 2 a 3 horas.
Este medicamento é contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes das
formulações e naqueles pacientes com lesões de tuberculose e infecções virais tópicas ou sistêmicas (por
exemplo: vacínia, varicela e herpes simplex).
Este medicamento é contraindicado também para uso oftalmológico ou nas otites externas de pacientes com
perfuração timpânica, assim como em áreas com comprometimento circulatório expressivo.
Se ocorrer desenvolvimento de sensibilidade ou irritação, o uso tópico deste produto deve ser descontinuado e
instituída terapia apropriada. Reações de hipersensibilidade aos componentes anti-infecciosos podem ser
mascaradas pela presença de um corticosteroide.
Esta medicação não é para uso oftálmico.
Em razão do risco potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade, esta medicação não deve ser usada em paciente
com danos cutâneos extensos ou outras condições em que é possível a absorção de neomicina. O uso do
curativo oclusivo deve ser evitado devido ao aumento do risco de reações adversas de sensibilidade e do
aumento da absorção percutânea em particular da triancinolona e neomicina.
Como em qualquer preparação antibiótica o seu uso prolongado pode resultar no crescimento de organismos
resistentes incluindo outros fungos que não do grupo da Candida. Corticosteroides, além disso, podem
aumentar as infecções microbianas.
Portanto é essencial a observação constante do paciente. Na ocorrência de superinfecção devido a organismos
resistentes, deve ser administrada concomitantemente terapia antimicrobiana adequada. Se não ocorrer
prontamente uma resposta favorável, a aplicação deve ser descontinuada até a infecção estar devidamente
controlada por outras medidas anti-infecciosas.
A absorção sistêmica de corticosteroides tópicos produziu supressão reversível do eixo hipotálamo-pituitária-
adrenal (HPA), manifestações de Síndrome de Cushing, hiperglicemia e glicosúria em alguns pacientes.
Condições que aumentam a absorção sistêmica, incluem a aplicação de esteroides mais potentes, uso sobre
extensas áreas de superfície e uso prolongado. Portanto, paciente recebendo grande quantidade de esteroide
tópico potente sob condições que possam aumentar a absorção sistêmica, devem ser avaliados periodicamente
com relação a evidências de supressão do eixo HPA utilizando os testes do cortisol livre na urina e estimulação
do ACTH e para a diminuição da homeostase térmica. Se ocorrerem algumas destas condições uma tentativa
deve ser feita para retirar a droga, reduzir a frequência da aplicação ou substituir por um esteroide menos
potente.
A recuperação da função do eixo HPA e homeostase térmica é geralmente imediata e completa após a
descontinuação do tratamento. Raras vezes, podem ocorrer sinais e sintomas de dependência de esteroide,
requerendo corticosteroides sistêmicos complementares.
Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade
Não foram realizados estudos prolongados de longo prazo em animais para avaliar o potencial carcinogênico ou
mutagênico ou possível efeito na fertilidade de machos e fêmeas.
Categoria de risco na gravidez: D
Este medicamento não dever ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe
imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Efeitos Teratogênicos
Corticosteroides são geralmente teratogênicos em animais de laboratório, quando administrados
sistemicamente em níveis de dosagem relativamente baixos. Os corticosteroides mais potentes mostram ser
teratogênicos após aplicações dérmicas em animais de laboratório. Não há estudos bem controlados em
mulheres grávidas sobre os efeitos teratogênicos de corticosteroides aplicados topicamente. Portanto, este
medicamento deve ser usado na gravidez, apenas se o benefício justificar o risco potência para o feto. Este
medicamento não deve ser extensivamente usado em pacientes grávidas, em grandes quantidades ou por
períodos prolongados de tempo.
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 5
Lactantes
É desconhecido se a administração tópica deste medicamento pode resultar em absorção suficiente para
produzir quantidades detectáveis no leite materno. Corticosteroides administrados sistemicamente são
secretados no leite materno em quantidades que provavelmente não causem um efeito nocivo para o lactente.
Todavia deve-se ter cautela quando corticosteroides tópicos são administrados a mães que amamentam.
Uso pediátrico
O uso desta medicação sobre grandes superfícies ou por períodos prolongados de tempo em pacientes
pediátricos podem resultar na absorção sistêmica suficiente para produzir efeitos sistêmicos.
Paciente pediátricos podem demonstrar susceptibilidade maior à supressão do eixo HPA e Síndrome de
Cushing corticosteroide-tópico induzidos do que pacientes adultos, devido à maior proporção da área de
superfície de pele sobre peso corporal.
A supressão do eixo HPA, Síndrome de Cushing e hipertensão intracraniana foram relatadas em crianças
recebendo corticosteroides tópicos. (ver 9. REAÇÕES ADVERSAS/Pacientes Pediátricos).
A administração de corticosteroides tópicos a crianças deve ser limitada à quantidade mínima e por um período
mínimo compatíveis com um regime terapêutico efetivo. Estes pacientes devem ser estritamente monitorados
com relação aos sinais e sintomas de efeitos sistêmicos.
Uso geriátrico
Embora não exista informação específica comparando o emprego da associação triancinolona acetonida +
sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina em pacientes idosos com pacientes mais jovens, não se espera
que estes medicamentos causem problemas ou efeitos adversos diferentes daqueles observados em pacientes
Não é conhecida interação medicamentosa.
Testes laboratoriais
Se há uma perda de resposta terapêutica, esfregaços de KOH, culturas ou outros métodos de diagnósticos
devem ser repetidos.
Um teste de cortisol livre na urina e testes de estimulação do ACTH podem ser úteis na avaliação da supressão
do eixo HPA devido ao corticosteroide.
7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO
Este medicamento deve ser conservado à temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Proteger da luz e umidade.
Para melhor conservação, a bisnaga deve ser armazenada no cartucho com a tampa para baixo.
Características físicas e organolépticas:
A associação triancinolona acetonida + sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina é uma pomada amarela e
homogênea.
Número de lote, data de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Antes de usar, observar o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Aplicar sobre a área afetada 2 a 3 vezes ao dia. Uso tópico.
Não utilizar este medicamento nos olhos e ouvidos. Após o uso, fechar bem a bisnaga .
As seguintes reações adversas locais são infrequentemente (Reação incomum: ≥1/1.000 e <1/100) relatadas
com corticosteroides tópicos (as reações estão listadas numa ordem decrescente aproximada de ocorrência):
queimação, prurido, irritação, ressecamento, foliculite, hipertricose, erupções acneiformes, hipopigmentação,
dermatite perioral, dermatite alérgica de contato, maceração da pele, infecção secundária, atrofia da pele, estrias
e miliária.
A nistatina é bem tolerada mesmo com terapia prolongada. Foram observadas irritação e casos de dermatite de
contato, reações retardadas de hipersensibilidade durante o uso de neomicina, sensibilização após uso
prolongado, ototoxicidade e nefrotoxicidade quando da aplicação em grandes superfícies ou pele danificada e
reações de sensibilidade à gramicidina.
Reações adversas – Pacientes pediátricos
Manifestações de supressão adrenal em pacientes pediátricos incluem retardamento do crescimento linear,
retardamento no ganho de peso, baixos níveis de cortisol plasmáticos e ausência de resposta à estimulação do
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 6
ACTH. Manifestações de hipertensão intracraniana incluem fontanelas protuberantes, cefaléias e papiledema
bilateral.
Em casos de eventos adversos, notifique ao sistema de Notificação em Vigilância Sanitária NOTIVISA,
disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou
Municipal.